お問い合わせフォーム ○開催日ご希望日に沿えない場合もございます。第２・第３希望日などもお考えください。 ○グループでのお申込みの場合、開催希望日は同日にてお願い致します。 ○折り返し当店よりご質問メールお送りいたします。 〇レンタル必要な場合、身体特徴欄・質問欄ご利用ください。 ※は必須項目です ＲＥＤ（レスキューダイバー）コースはｅラーニングとなります。 ※ ＲＥＤテキストを既にお持ちの場合に限りテキストコース開催となります。 ＥＦＲ（エマージェンシー・ファースト・レスポンス）コースはｅラーニングとなります。） ※ ＥＦＲテキストを既にお持ちの場合に限りテキストコース開催となります。 ※希望開催コース ＲＥＤ ＥＦＲ ＥＦＲ更新 ※教材 ｅラーニング テキスト （ EFRテキスト ） ※参加人数 名 ※アクセス お車 電車 開催日程ご希望日 第１～第３希望日くらいまでご入力ください。 ※代表者様お名前 ※ふりがな ※都道府県 選択してください北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※ご住所１ 市区町村番地 ※ご住所２ ビル・マンションなど ※e-mail ※お電話 ※携帯 ※生年月日 西暦 ※身体特徴（レンタル必要な場合） 身長・体重・足ｻｲｽﾞ・視力ご入力ください。 その他ご質問 その他ご質問などございましたらこちらにご入力ください。 ※何らかの不具合でメールが届いてない場合がございます。 ２～３日たっても当店より返信が無い場合はお手数をおかけしますが、お電話にてお問い合わせください。 ※迷惑メールフィルターなどの設定を行っている方は、返信メール受信ができない場合がございます。 ※ご予約確定のフォームではございません。 当店より応対させて頂いたのち確定となりますので、お急ぎの方はお電話にてお申込み下さい。 ※送信時に文字化けが確認できた場合はお手数ですがお電話にて確認いただくか info@pole-pole.wakayama.jpまでご連絡ください。 複数名参加の場合は下記ご記入下さい。 ２人目お名前 ふりがな 生年月日 西暦 身体特徴 身長・体重・足ｻｲｽﾞ・視力ご入力ください。 ３人目お名前 ふりがな 生年月日 西暦 身体特徴 身長・体重・足ｻｲｽﾞ・視力ご入力ください。 ４人目お名前 ふりがな 生年月日 西暦 身体特徴 身長・体重・足ｻｲｽﾞ・視力ご入力ください。 ５人目お名前 ふりがな 生年月日 西暦 身体特徴 身長・体重・足ｻｲｽﾞ・視力ご入力ください。 ６人目お名前 ふりがな 生年月日 西暦 身体特徴 身長・体重・足ｻｲｽﾞ・視力ご入力ください。
